Различные формы катаракты

Просмотров: 41

Катаракта - это помутнение хрусталика глаза. Далеко не всегда болезнь возникает у пожилых людей: молодые люди с миопией высокой степени подвержены катаракте. В зависимости от степени прогрессирования болезни, окулист решает, может ли хирургическое или профилактическое лечение помочь в каждом конкретном случае.

Болезненный процесс начинается в мягких частях хрусталика. Пока еще нет старческого ядра, помутнению и распаду подвергается все вещество хрусталика; поэтому cat. totalis juvenilis всегда в то же время есть cat. mollis; если уже есть старческое ядро, то оно сохраняет, по крайней мере, свою консистенцию и цвет, развивается cat. dura. Эти различия зависят, стало быть, только от возраста, в котором начала развиваться катаракта; те катаракты, которые не связаны с определенным возрастом, например диабетическая, могут проявиться и в виде мягких, и в виде твердых. Примером прогрессивной катаракты является cat. senilis.

1. Oataracta senilis (старческая катаракта).

Старческая катаракта поражает оба глаза, но во многих случаях развитие ее на одном глазу заходит дальше, чем на другом; если же развитие ее не всегда ограничивается только одним глазом, то есть основание думать о каком-нибудь осложнении.

Начало старческой катаракты в большинстве случаев приходится на возраст свыше 50 лет; иногда, однако она начинается гораздо раньше. Трудно установить точно время начала, так как первые проявления еще не причиняют никаких расстройств зрения. Созревает она приблизительно в возрасте около 60 лет. Если хрусталик остается прозрачным и в возрасте за 70 лет, то обыкновенно не приходится уже опасаться более полного развития старческой катаракты.

Образованию собственно катаракты часто предшествуют иного рода изменения в хрусталике, хотя каких-либо закономерностей в этом отношении нет. Нередко происходит более резкое отграничение ядра от коры либо вследствие того, что вещество ядра приобретает более высокий показатель преломления, либо потому, что переход от более мягкой, слабее преломляющей коры к более твердому, сильнее преломляющему ядру происходит особенно быстро. Вследствие этого на пограничных поверхностях ядра происходят особенно сильное преломление и отражение, которые бывают выражены тем резче, чем меньше само ядро, так как кривизна слоев хрусталика возрастает с глубиной. Таким образом, возрастает преломляющая сила хрусталика, а вместе с этим и всей оптической системы, глаз становится миопическим (старческая миопия, хрусталиковая миопия). Люди, прежде нуждавшиеся в ношении выпуклых стекол (в силу своей пресбиопии), теперь не нуждаются в них и могут снова, читать без очков – «второе зрение», зато конечно ясность зрения, вдаль у них уменьшается.

Объективные признаки этой хрусталиковой миопии следующие: при просвечивании плоским зеркалом при сильно боковом направлении, взора граница ядра представляется в виде дугообразной полосы, концентричной с экватором хрусталика, которая выступает в зависимости от направления падающего света то в виде тени, то в виде очень светлой линии. Если ядро очень мало, а зрачок широк, то можно видеть и ядро в качестве как бы второго маленького хрусталика в центре линзы (включенный хрусталик). Краевые части хрусталика в этом случае имеют более слабое преломление, чем область ядра (хрусталик с двойным фокусом), и при скиаскопии обнаруживаются явления, аналогичные наблюдаемым при lenticonus или keratoconus.

Вследствие сильного рефлекса на пограничных поверхностях этого, маленького ядра область ядра светится более слабым красным светом, чем периферия, – мнимая катаракта; во многих случаях, однако ядро действительно бывает несколько мутным. Но наряду с этим часто видна далее к периферии еще одна граница ядра, которая принадлежит собственно старческому ядру.

Прежде чем образуются собственно помутнения, вырисовываются в виде линий или полосок границы секторов, которые кажутся то светлыми, то темными – в зависимости от положения зеркала. Таким образом, имеется нарушение непрерывности показателя преломления, или же видны полосы, резко ограниченные, наполненные веществом, иначе преломляющим свет, но сами по себе прозрачные (водяные щели). Эти образования по положению и форме имеют много общего с так называемыми «спицами» и являются, таким образом, предшественниками собственно помутнений.

Этим старческая катаракта вступает в свою первую стадию (cat. incipiens). Между помутнениями, которые представляются в проходящем свете в виде темных полос или пятен, наблюдаются еще прозрачные места. Можно еще относительно ясно видеть глазное дно. Помутнения начинаются преимущественно в нижней половине хрусталика и проявляются в различных формах.

  1. Мутные секторы (спицы), которые своими верхушками, конвергируют к полюсу хрусталика. Они соответствуют естественной группировке хрусталиковых волокон в секторы. Они то широки, треугольны, то узки, иногда имеют вид только тонких лучей. Та форма катаракты, при которой хрусталик пронизан многочисленными, очень тонкими радиальными линиями, встречается преимущественно в миопических глазах. Помутнение секторов начинается с периферии; там они видны глазным зеркалом уже задолго до того, как выйдут своими верхушками в область зрачка и вызовут ослабление зрения.
  2. Диффузное, дымчатое помутнение захватывает центральные части хрусталика. Оно принадлежит тем слоям, которые непосредственно примыкают к ядру. Поэтому наблюдается ясная, но не резко ограниченная тень, падающая от радужной оболочки. Помутнение такого рода нарушает зрение гораздо ранее и гораздо сильнее, чем спицы, – во-первых, потому, что оно с самого начала располагается в области зрачка, и, во-вторых, потому что оно диффузно и не оставляет вполне прозрачным ни одного места.
  3. Дисковидное помутнение в задней коре, которое, однако, в противоположность типичной задней кортикальной катаракте ограничено неправильно и нерезко и по рисунку напоминает паутину. И это помутнение уже с самого начала значительно понижает зрение.
  4. Чрезвычайно часто в глазах стариков вблизи экватора хрусталика наблюдается кольцеобразное помутнение, которое вследствие его внешнего сходства с arcus senilis corneae названо arcus senilis. Это помутнение слагается из двух параллельно расположенных мутных колец, из которых одно находится несколько кпереди, другое – несколько кзади от плоскости экватора хрусталика. Оно не нарушает зрения, так как совершенно скрыто за радужной оболочкой и имеет лишь слабую тенденцию к распространению. Часто при начинающейся старческой катаракте находят несколько или даже все названные формы помутнений.
  5. В то время как обычно помутнение передней сумки присоединяется только к перезрелой катаракте, в виде исключения наблюдается, что оно предшествует помутнению самого хрусталика и таким образом представляет начало старческой катаракты. В середине зрачка образуется насыщенно белая точка, которая, разрастаясь с краев, постепенно увеличивается: затем мутнеют непосредственно прилегающие к ней волокна хрусталика и наконец, весь хрусталик. Весь процесс развивается чрезвычайно медленно, и до полного помутнения хрусталика проходит ряд лет.

Вторая стадия. По мере того как помутнение коркового слоя прогрессирует, слой этот становится более богатым водой и набухает. Звездообразные луни превращаются в зияющие щели, которые отделяют друг от друга секторы, имеющие шелковистый блеск. Передняя камера становится мельче. Но все же видна еще – по крайней мере, местами – тень от радужной оболочки. Цвет помутнения голубовато-серый. Так как набухание происходит только в корковом слое, то оно должно быть выражено тем сильнее, чем толще этот слой.

Поэтому при катарактах с большим ядром эта стадия выражена слабо или совершенно отсутствует. В течение этой стадии помутнение становится полным; хрусталик теперь снова теряет воду и уменьшается в объеме.

Третья стадия (cat. matura). Стадия зрелости достигнута, когда передняя камера снова приобретает нормальную глубину, радужная оболочка не отбрасывает более тени, помутнение утрачивает шелковистый блеск и принимает матово-серую окраску. Рисунок хрусталиковой звезды по большей части еще различим.

Однако при тщательном исследовании следы тени от радужной оболочки еще различимы, так как край зрачка все же обладает некоторой, хотя и малой толщиной.

В зависимости от величины ядра катаракта имеет более или менее выраженный коричневатый оттенок. При малом ядре и толстой коре этот оттенок заметен слабо, катаракта кажется серой. Но при большом ядре и тонкой вследствие этого коре коричневатая окраска видна уже при дневном свете, а еще лучше – при боковом освещении. Несмотря на помутнение корковый слой пропускает еще очень много света: этот свет отражается от задней поверхности ядра и попадает снова в глаз наблюдателя, хотя и несколько ослабленным мутностью коркового слоя. Наблюдатель видит, поэтому неясный блеск на стороне зрачка, противоположной источнику света. Так как этот свет прошел через ядро дважды (в первый раз до и во второй раз после отражения), то цвет ядра на этом отраженном свете должен проявиться особенно ясно, он окрашен, поэтому в сильно коричневатый или красно-бурый цвет.

Резче всего видна окраска ядра, когда весь хрусталик склерозирован. Тогда вообще нет коркового слоя, который мог бы помутнеть; всегда сохраняется еще некоторое зрение, зрачок всегда еще можно просветить глазным зеркалом; он кажется при дневном свете почти черным, и только боковое освещение обнаруживает насыщенно темно-коричневую окраску хрусталика. Такие катаракты очень велики, очень тверды и окрашены в темно-кофейный цвет. Впрочем подобную окраску можно встретить и на ядре нормальной величины или только в части ядра, например в его центре. Здесь дело идет, по-видимому, об особом красящем веществе, природа которого однако еще не выяснена.

Стадия зрелости получила свое название потому, что в этом состоянии помутневшее вещество хрусталика легче всего и полнее отделяется от сумки.

Четвертая стадия (cat. hypermatura). Помутневшее вещество хрусталика превращается теперь окончательно в кашицу, имеющую совершенно однообразно серый вид и не обнаруживающую никакого намека на строение хрусталика. Нередко присоединяется помутнение сумки в виде многочисленных небольших круглых светлых беловато-серых точек или пятнышек или в виде более крупной неправильной формы пластинки, занимающей середину зрачка. Вследствие продолжающейся потери воды объем хрусталика еще более уменьшается, передняя камера становится глубже.

Иногда корковое вещество превращается в молочного вида жидкость, в которой ядро опускается на самое низкое место полости сумки хрусталика. Когда больной наклоняет голову вперед, ядро ложится на переднюю поверхность сумки. Вверху видна тогда бело-серая окраска разжиженного коркового слоя, внизу – коричневая окраска ядра, имеющего вверху дугообразную, но не очень резкую границу.

Если, наоборот, больной ложится на спину, то ядро опускается на заднюю поверхность сумки и зрачок представляется равномерно серым.

В этой стадии нередко развивается атрофия цинновой связки, отчего страдает фиксация хрусталика. Первые признаки такого состояния нельзя еще установить при клиническом исследовании, они обнаруживаются только во время операции, если хрусталик сдвигается с места или выпадает стекловидное тело. Более высокая степень такой атрофии проявляется еще до операции дрожанием хрусталика или радужкой оболочки.

Оба описанные явления могут иметь конечным результатом (что, однако встречается очень редко) самоизлечение катаракты.

Если при cat. morgagniana дело доходит до всасывания разжиженной коры, то оба листка сумки вверху прилегают один к другому, а внизу между ними лежит уменьшенное опустившееся ядро. Тогда освобождается по крайней мере верхняя часть зрачковой области и глаз может видеть, как всякий другой афакический глаз, при условии, что тем временем не получилось какого-нибудь осложнения на дне (самопроизвольное рассасывание старческой катаракты). Из cat. tremula со временем может развиться самопроизвольный вывих хрусталика, и область зрачка, таким образом, становится свободной.

Старческая катаракта всегда развивается в течение многих лет. Особенно долго может длиться первая стадия. Есть много пожилых людей, которые никогда не выходят из этой стадии. Поэтому нет никакого смысла немедленно сообщать диагноз больному, у которого обнаружена cat. incipiens, потому что такое сообщение пугает больного.

Для собственного спокойствия можно сообщить об этом кому-либо из близких. Ошибочно ставить диагноз только на основании объективных данных, без точного исследования зрения, рефракции и т. п.

Часто бывает, что, несмотря на начинающуюся катаракту, зрение еще хорошее и нужно только переменить очки, чтобы вернуть больному работоспособность. С другой стороны, при действительно существующем расстройстве зрения, может быть, найдутся другие болезненные изменения, имеющие более важное прогностическое значение или требующие немедленной помощи, как retinites nephritica, старческое перерождение желтого пятна, glaucoma simplex и т. п. Коротко говоря, в каждом случае необходимо зрело взвесить, действительно ли cat. incipiens является причиной расстройства зрения. Но совершенно нельзя ставить этот диагноз на основании того, что зрачок имеет не совсем черный вид, ибо причина этого может лежать также в старческом рефлексе.

Дальнейшее прогрессирование идет иной раз постепенно; иногда помутнение хрусталика прогрессирует скачками, так что катаракта, остававшаяся без изменений в течение долгих лет, почти совершенно созревает в несколько месяцев или недель. Поэтому по большей части невозможно дать точный ответ на вопрос больного, когда созреет катаракта. Для приблизительного определения можно руководиться следующим; чем моложе больной, тем быстрее развивается помутнение хрусталика. Светлые катаракты созревают быстрее, чем темные; катаракты с широкими спицами – скорее, чем с узкими; cat. nigra никогда не может созреть в обычном смысле этого слова, так как всегда сохраняет известную степень прозрачности. Обычно критерием зрелости катаракты, т. е. готовности ее к операции, считается такое состояние, когда глаз не в состоянии сосчитать пальцев. Этот критерий не подходит, стало быть, для темных катаракт, которые, как правило, никогда не становятся настолько непрозрачными, чтобы больной не был в состоянии различать более или менее крупные предметы. Легче всего можно определить срок, необходимый для созревания, если на другом глазу уже имеется зрелая катаракта и время ее развития известно, так как можно предполагать, что ход развития катаракты на обоих глазах будет один и тот же.

Прогноз старческой катаракты неблагоприятен постольку, поскольку прогрессирование ее все более нарушает зрение и ставит больного перед необходимостью рано или поздно подвергнуться операции. Но он благоприятен постольку, поскольку операция почти с абсолютной уверенностью (если нет осложнений) восстанавливает зрение.

2. Cataracta diabetica (сахарная катаракта).

Под названием сахарной катаракты разумеют катаракту, образовавшуюся под влиянием сахарного мочеизнурения. Если это происходит у молодого субъекта, то зависимость между катарактой и диабетом не подлежит никакому сомнению. Но если у пожилых людей находят катаракту и в то же время сахар в моче, то далеко нельзя быть уверенным, что эта катаракта сахарная; дело может идти и о случайном осложнении. Для суждения об этой зависимости у нас нет никаких твердых опорных пунктов ни в характере катаракты, ни в количестве содержания сахара, ли в присутствии других ненормальных составных частей мочи. Единственно, что говорит за диабетическую катаракту, – это подозрительно быстрое развитие (вся продолжительность развития в исключительных случаях измеряется часами), однако и это никоим образом не относится ко всем случаям. Сахарная катаракта почти всегда бывает двусторонней.

Начальные явления сахарной катаракты в исключительных случаях как будто способны даже к обратному развитию. В далеко зашедших случаях, как и при других катарактах, речь может идти только об операции. В этом отношении следует принять во внимание, что диабетики более склонны к раневым инфекциям, чем здоровые лица. Подобные случаи требуют, следовательно, особенно тщательной асептики и соответствующей оперативной техники. Но во всех остальных отношениях прогноз сахарной катаракты не хуже, чем других форм катаракты. Следует, разумеется, обратить внимание на общее состояние больного; прежде чем приступить к операции, нужно попытаться помощью диеты и лечения ограничить чрезмерное выделение сахара и даже отказаться от операции, если дело идет о сильно истощенном диабетике.

Помимо катаракты диабет дает еще преходящие изменения рефракции, которые зависят тоже от хрусталика. По большей части рефракция усиливается, так что глаза, ранее бывшие эмметропическими, сразу делаются миопическими в несколько диоптрий. Но наблюдались и вполне несомненные случаи диабетической гиперметропии; пока еще нет верного объяснения этих состояний, которые, продержавшись короткое время, исчезают без всякого к тому повода, точно так же, как и возникают они без всякой причины.

3. Катаракта при тетании.

Тетания может вызывать две разных формы катаракт: у детей – слоистую катаракту, у взрослых – полную; эту вторую форму преимущественно разумеют под названием тетанической катаракты. В большинстве случаев она развивается между 30 и 40 годами жизни и поэтому производит впечатление мягкой полной катаракты, В остальном она не имеет ничего характерного. Прогноз также благоприятен; терапия та же, что и при других формах катаракты. По-видимому тетанию гораздо чаще можно винить в возникновении предстарческой катаракты, чем это предполагалось раньше; доказать тетанию не так легко и возможно только с помощью тщательного неврологического исследования.

Совершенно таким же образом приводит к образованию катаракты myotonia atrophicans. Эти больные, обращающие на себя внимание оцепенелым страдальческим выражением лица и тем, что они с трудом могут раскрыть руку, сжатую в кулак, находятся по большей части в возрасте от 30 до 40 лет; катаракта – обыкновенная, полная. По-видимому, и здесь дело идет о расстройствах внутренней секреции. Операция этой катаракты производится по общим правилам.

4. Катаракта при отравлениях.

У животных можно вызвать образование катаракты путем кормления нафталином, но такая катаракта наблюдается и у людей, например у рабочих, имеющих дело с нафталином и родственными ему веществами, а также при терапевтическом применении нафтола. Нафталиновая катаракта имеет много сходного с начинающейся старческой. Кроме того образование катаракты наблюдалось при эрготизме и пеллагре.

5. Cataracta complicata.

Все катаракты, появляющиеся вторично, вследствие других хаболеваний глаза, обозначаются как cat. complicata. Такими заболеваниями являются: occlusio pupillae после ulcus serpens, хронический иридоциклит, endophthalmitis traumatica, ophthalmia metastatica и т. п.; циклит на более светлом глазу, хориоидит подобно retinitis pigmentosa ведет большей частью к задней кортикальной катаракте, имеющей вид более или менее правильной звезды, лучи которой соответствуют задней хрусталиковой звезде. Этим корковая катаракта отличается от cat. polaris posterior, представляющей круглое пятнышко без признаков радиального строения. Задняя кортикальная катаракта нередко долго остается стационарной, однако, в конце концов, становится полной. Отслойка сетчатки приводит к быстро прогрессирующей полной катаракте. Глаукома в стадии глаукоматозной дегенерации также ведет к помутнению хрусталика.

Диагноз осложненной катаракты устанавливается уже при наружном осмотре глаза, если осложнение заключается в заболевании его переднего отрезка. Если же патологические изменения, приведшие к помутнению хрусталика, касаются глубоких частей глаза, то видеть их нельзя. В таких случаях осложненный характер катаракты часто выдает себя своеобразным видом катаракты, например звездообразная передняя и задняя кортикальные катаракты. Если катаракта полная, то часто в ней находят разжижение, обызвествление, утолщение сумки, желтоватую или зеленоватую окраску, дрожание хрусталика и т. п. Если во внешнем виде катаракты ни что не указывает на ее осложненный характерно диагноз может быть поставлен только на основании исследования светоощущения, которое часто оказывается недостаточным или даже отсутствует.

Прогноз менее благоприятен, чем при неосложненных катарактах, – отчасти вследствие того, что операция более трудна, отчасти потому, что осложнение само по себе понижает зрение, которое могло бы получиться. Первое особенно касается осложнений иридоциклитом, вывихом хрусталика и т. п., второе – осложнений помутнениями других сред и изменений глазного дна. Только катаракта на более светлом глазу дает такой же хороший прогноз, как и неосложненная.